Ежедневные платежи - это фиксированные платежи поставщику медицинских услуг от штата или плана медицинского страхования. Эти платежи выплачиваются ежемесячно для каждого участника плана медицинского обслуживания. Независимо от того, сколько раз участник посещает поставщика в течение года, сумма оплаты не меняется.

По сравнению с моделью оплаты медицинских услуг, подушевой платежи могут помочь сократить отходы и предотвратить рост затрат на здравоохранение. Однако это подвергает финансовый риск поставщикам медицинских услуг, а не страховым компаниям. Давайте рассмотрим расчеты по количеству пользователей более подробно, чтобы помочь вам лучше понять плюсы и минусы этого типа медицинского биллинга.

Определение и примеры подушных выплат

Ежедневный платеж - это фиксированная сумма денег, выплачиваемая заранее поставщик медицинских услуг государством или планом медицинского страхования на согласованный период времени.

• Альтернативное имя :Подушевая плата, подушевая ставка
• Акроним :PMPM (на участника, в месяц)

Некоторые планы здравоохранения и штаты заключают соглашения о подушной оплате с поставщиками медицинских услуг. В рамках этого соглашения медицинская практика ежемесячно получает определенную сумму денег за каждого зарегистрированного члена, что является подушевой оплатой.

В обмен на подушную оплату поставщик медицинских услуг соглашается предоставить все необходимые медицинские услуги каждому участнику. Даже если участник не нуждается в услугах поставщика в течение определенного периода времени, платеж все равно отправляется. И даже если участник обращается за медицинской помощью несколько раз, размер оплаты остается прежним.

Как работают подушевые платежи

Ежедневные выплаты распространены в организациях по поддержанию здоровья (HMOs) и Medicaid- организации управляемой медицинской помощи (MCO). Основной поставщик медицинских услуг получает определенную сумму денег за каждого участника, зарегистрированного в плане медицинского обслуживания, и поставщик соглашается позаботиться об их покрываемых медицинских потребностях на эту сумму.

Конкретная сумма платежа определяется в соглашении о субсидировании. Это число основано на местных медицинских расходах, поэтому оно может варьироваться от региона к региону. Уровни подушной оплаты также могут зависеть от пола, возраста и других факторов.

Провайдер получает оплату за каждого участника каждый месяц, когда они зарегистрированы.

Подушевые выплаты также часто корректируются с учетом рисков. Таким образом, медицинские работники могут получать больше денег для некоторых участников, особенно тех, кто подвержен более высокому риску нуждаться в более серьезной медицинской помощи.

Допустим, медицинская практика получает 300 долларов в месяц за каждого зарегистрированного участника моложе старше 12 месяцев. Если бы в этой клинике было 50 пациентов из этой категории, она получала бы 15 000 долларов в месяц на оказание им необходимой помощи.

Поскольку дополнительных счетов за услуги нет, существует финансовый риск. врачебная практика. Если она может обеспечить уход менее чем за 15 000 долларов в месяц, практика будет прибыльной. Но если он не может позаботиться о такой сумме, он теряет деньги.

Многие подушевые платежи также включают пул рисков. Это согласованный процент отложенного платежа. Эти средства могут быть использованы для оплаты услуг специалистов и покрытия любого дефицита. Любые излишки из пула рисков делятся между планом медицинского обслуживания и поставщиками в конце срока действия контракта.

Что покрывают подушевые платежи?

Соглашение о подписке включает список покрываемых услуг, которые поставщик должен предоставить каждому члену как часть подушевого взноса. Хотя конкретные услуги варьируются от соглашения к соглашению, вот несколько обычно покрываемых услуг:

• Профилактические и диагностические услуги.
• Обычные инъекции и вакцины
• Амбулаторные тесты в специальной лаборатории или офисе.
• Обычные экраны зрения и слуха
• Консультации и услуги по санитарному просвещению в офисе

Некоторые виды лечения не подпадают под действие соглашения о подушной оплате. Эти «услуги по разделению» обрабатываются по-разному при выставлении счетов в зависимости от условий контракта. Общие услуги по разделке включают:

• Поведенческое / психическое здоровье
• Стоматологическая помощь
• Видение
• Аптека

Поставщики медицинских услуг часто «вырезают» услуги, с которыми они не сталкивались при управлении. Эти услуги также защищают поставщиков государственных медицинских услуг, которые часто специализируются на индивидуальной помощи.

Даже если услуги по исключению пациентов обрабатываются отдельно, существует риск того, что уход за пациентом будет стоить больше, чем предоставленная оплата.

Ежедневные платежи по сравнению с оплатой за услуги ( FFS)

Подписка и плата за услугу (FFS) - два распространенных медицинских биллинговые системы. Вот краткий обзор основных различий между ними.

Ежедневные выплаты Плата за услуги Структура оплаты Плата за каждого зарегистрированного участника на регулярной основе. Каждая услуга оплачивается отдельно. Эффективность выставления счетов Оптимизированное выставление счетов, установка суммы на пациента в месяц независимо от посещений или услуг Требуется время и ресурсы для правильного кодирования каждой предоставляемой услуги и соответствующего выставления счетов График оплаты Платежи, отправленные заранее Платежи, отправленные после оказания помощи Принятие на себя риска Поставщики медицинских услугСтраховые компании

С оплатой за услуги пациент направляется в клинику и врач выставляет счет за все оказанные услуги. Если пациента нет на приеме, врач не выставляет счет за услуги для этого пациента. Напротив, подушевые платежи предусмотрены для каждого зарегистрированного участника, даже если этот пациент никогда не приходит на обследование или лечение.

Фактический процесс выставления счетов также различается между ними. При выставлении счетов за медицинские услуги FFS каждая процедура должна быть соответствующим образом закодирована и часто обоснована, чтобы медицинская страховая компания оплачивала счет.

Напротив, с подушными платежами процесс администрирования проще. Вместо того, чтобы пытаться кодировать каждый элемент, используемый для каждой процедуры, поставщику выплачивается установленная сумма за каждого пациента.

Еще одно преимущество подушных платежей по сравнению с FFS состоит в том, что это снижает вероятность врачи рекомендуют ненужную медицинскую помощь для увеличения оплаты. Это потому, что они берут на себя больший финансовый риск, если стоимость услуг превышает подушевые платежи.

Однако недостатком подушных платежей является возможность того, что врачи выиграют t рекомендовать необходимое медицинское обслуживание, потому что подушевая оплата не покрывает полную стоимость услуг. Врачи также могут быть склонны избегать набора пациентов для экономии средств.

У каждого типа системы выставления счетов за медицинские услуги есть свои плюсы и минусы для ухода за пациентами. Если вы решаете, в какой план выбрать - один с подушевой оплатой или другой с FFS - подумайте, как каждый из них может повлиять на качество необходимой вам помощи.

Ключевые выводы

• Паушальные выплаты - это фиксированные выплаты, которые поставщики медицинских услуг получают ежемесячно за каждого пациента, включенного в план медицинского обслуживания.
• Эти платежи не зависят от типа медицинской помощи, которую получают пациенты, в отличие от структуры оплаты медицинских услуг.
• Сумма оплаты, которую поставщик получает в месяц, зависит от нескольких факторов, в том числе от средней стоимости обслуживания в их регионе, а также от возраста и пола зачисленных пациентов.
• Преимущества подушных выплат включают оптимизацию административной части здравоохранения и повышение эффективности.