ОПЗ и ОПЗ. HSA и FSA. Вычеты и доплаты. Дополнительные льготы, такие как страхование по инвалидности и страхование от критических заболеваний.

Сезон открытой регистрации вернулся — и как всегда полон запутанного жаргона и мелкого шрифта.

Если вам когда-либо приходилось выбирать между HMO и PPO, возможно, вы знакомы с этими двумя типами планов медицинского страхования. (Если нет, вам может быть интересно, что вообще означают эти сокращения.)

Между ними огромная разница, и разобраться в достоинствах и недостатках каждого из них может оказаться сложной задачей.

Давайте подробнее рассмотрим планы HMO и PPO, включая их преимущества и недостатки, чтобы помочь вам решить, какой из них лучше всего соответствует вашим потребностям.

Планы HMO, объяснение

Планы Health Maintenance Organization (HMO) существуют уже давно. В 1910 году Западная клиника в Такоме, штат Вашингтон, предложила владельцам лесопильных заводов и их сотрудникам ряд медицинских услуг от своей группы поставщиков за дополнительную плату в размере 0,50 доллара США на члена в месяц.

Предпосылка для сегодняшних HMO та же самая. Сотруднику или физическому лицу, называемому «участником», предоставляется сеть поставщиков медицинских услуг для получения их услуг за ежемесячную премию. Поставщики получают часть этого страхового взноса, если они выбраны участником в качестве «основного лечащего врача», то есть они будут первым врачом, к которому участник обратится за медицинской помощью.

HMO основаны на сети больниц, врачей и других поставщиков медицинских услуг, которые соглашаются оказывать помощь членам за установленную плату. Именно поэтому планы HMO дешевле, чем PPO.

Как правило, HMO покрывает только услуги, которые вы получаете от одного из поставщиков услуг, работающих по договору с планом, известных как «сетевые поставщики». Специалист по первичной медицинской помощи участника должен направить участника к специалисту; участник не может записаться на прием к специалисту без этого направления.

Планы HMO иногда направляют участников к специалистам, не входящим в сеть, для лечения, которое не может быть предоставлено в рамках их системы HMO. Участники также могут обратиться за неотложной помощью в ближайшее учреждение неотложной помощи.

Преимущества планов HMO

Планы HMO являются популярным выбором для людей с ограниченным бюджетом, которые не планируют часто посещать врача. Преимущества включают в себя:

• Меньшие ежемесячные взносы
• Снижение личных расходов
• Минимальное количество заявлений, так как обслуживание, которое вы получаете, обычно осуществляется внутри сети.
• Назначение лечащего врача для координации и управления вашим лечением

Недостатки планов HMO

Есть также некоторые недостатки регистрации в HMO, о которых следует знать, например:

• Количество врачей, участвующих в HMO, как правило, меньше, чем в PPO, а это означает, что ваш нынешний врач может не входить в список утвержденных поставщиков, и вам придется начать посещать врача, который для вас новый.
• Чтобы обратиться к специалисту, вам необходимо получить направление от лечащего врача.
• Вы должны оставаться в пределах сети, чтобы получить медицинскую помощь, если только это не экстренная ситуация. Если вы обращаетесь к поставщику за пределами сети, возможно, вам придется оплатить 100 % счета.

Планы HMO иногда предусматривают франшизу, которую вы должны выполнить, прежде чем страховщик покроет ваши расходы на медицинское обслуживание. Вы также, скорее всего, будете получать «доплату» при посещении врача, как основного, так и любого специалиста.

Объяснение планов PPO

Если вы разбираетесь в HMO, у вас есть хорошее начало для понимания планов Preferred Provider Organization (PPO).

У PPO также есть сеть поставщиков, но вам не нужно выбирать основного поставщика медицинских услуг. Вы можете посещать любого врача, входящего в сеть, и вам не нужно направление, чтобы обратиться к специалисту. Врачи, участвующие в PPO, не получают фиксированной платы, поскольку в PPO нет «членов»; вы считаетесь застрахованным лицом. Вместо этого врачи получают согласованную плату за услуги, которые они предоставляют застрахованным.

План PPO предназначен для того, чтобы предоставить вам большую гибкость в выборе поставщиков медицинских услуг, чтобы вам было легче увидеть имя своего врача в списке поставщиков услуг PPO.

Преимущества планов PPO

Многие люди предпочитают PPO по следующим причинам:

• Большая гибкость при использовании поставщиков как внутри сети, так и за ее пределами
• Внесетевые поставщики могут быть частично оплачены вместо того, чтобы оплачивать 100 % стоимости их использования.
• Для посещения специалиста направление не требуется.
• В PPO участвует больше врачей, чем в HMO.

Недостатки планов PPO

У PPO есть и некоторые недостатки:

• У PPO обычно более высокий ежемесячный взнос, чем у HMO, а также более высокие наличные расходы.
• С PPO вы несете большую ответственность за управление и координацию вашего лечения.

Помимо более высоких ежемесячных страховых взносов и личных расходов, вам, возможно, также придется заплатить франшизу до начала действия вашего страхового покрытия. Вам также придется полностью заплатить, если вы обратитесь к поставщику услуг, не входящему в сеть, а затем подать иск в страховую компанию о возмещении расходов.

Как решить, что лучше для вас

Решение о выборе HMO или PPO должно основываться на том, что для вас важнее:стоимость или гибкость. Если вы хотите снизить расходы и не возражаете против выбора врача из сети HMO, то HMO — хороший выбор для вас. Меньшая гибкость в выборе поставщиков медицинских услуг означает меньшую стоимость.

Если у вас уже есть врач или специалисты, которых вы хотите продолжать посещать, но они не входят в сеть HMO, план PPO может быть вашим лучшим вариантом. Хотя план PPO обычно дороже плана HMO, он обеспечивает большую гибкость.

Принимая решение, важно задать много вопросов. На основе ваших конкретных потребностей, вашей истории болезни и информации, найденной выше, сформулируйте список вопросов для вашего работодателя, представителя отдела кадров или представителя страховой компании. Они готовы ответить на ваши вопросы.

Обязательно учитывайте такие вещи, как франшизы и наличные расходы, а не только ежемесячные страховые взносы.

Спросите себя, хотите ли вы продолжать посещать вашего нынешнего врача или группу специалистов. Внимательно просмотрите список поставщиков обоих планов и посмотрите, у какого из них есть врачи, к которым вы предпочитаете обращаться.

Наконец, запросите у отдела кадров документацию, в которой сравниваются два типа планов. Страховщики обычно предоставляют их, и они очень помогают понять оба типа планов и принять обоснованное решение.

Соображения работодателя

Если вы работодатель, вы стремитесь предложить лучший пакет льгот для сотрудников, какой только можете. Для этого необходимо понимать, что ваши сотрудники — уникальные люди с разными потребностями в медицинском страховании.

Некоторые из них моложе, одиноки и редко ходят к врачу. HMO может быть идеальным выбором для них. Это дает им более низкие страховые взносы и позволяет им выбирать врача заранее, когда он им нужен.

Вероятно, у вас также есть сотрудники с детьми младшего возраста. Дети посещают врача чаще, чем большинство, и родители неохотно меняют педиатра при выборе плана медицинского страхования. План PPO может быть лучшим вариантом для этих сотрудников.

Чтобы удовлетворить эти различные потребности, крупные работодатели часто предлагают своим сотрудникам оба типа планов. Это будет положительно воспринято вашими сотрудниками, что повысит моральный дух и сократит текучесть кадров — два основных компонента успешного бизнеса.

Вы также можете проводить информационные встречи со своими сотрудниками, чтобы объяснить преимущества выбранного(ых) плана(ов), пояснить варианты покрытия и различия между планами HMO и PPO, если вы выбрали оба.

Джек Вольстенхольм — руководитель отдела контента в Breeze.

Информация и контент, представленные здесь, предназначены только для образовательных целей и не должны рассматриваться как юридические, налоговые, инвестиционные или финансовые советы, рекомендации или одобрения. Breeze не гарантирует точность, полноту, надежность или полезность любых отзывов, мнений, советов, предложений продуктов или услуг или другой информации, предоставленной здесь третьими лицами. Физическим лицам рекомендуется обращаться за советом к своему налоговому или юридическому консультанту.