Коэффициент медицинских убытков (MLR) - это расчет, который показывает, какая часть чистых премий страховщика идет на выплату требований. В прошлом году медицинские страховые компании заработали 816 миллиардов долларов премий, но они не могут потратить все эти деньги ни на что. Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) требует, чтобы минимальный процент этих взносов направлялся на покрытие требований по медицинскому страхованию и обеспечение ценности для участников плана медицинского страхования. Страховщики должны сообщать о своей MLR, чтобы определить, выполнили ли они минимальные требования.
Коэффициент медицинских убытков вашей страховщика может иметь важные последствия для вас, поскольку страховщик должен выплачивать вам скидку каждый год, если она не соответствует минимальным требованиям. Вот что вам следует знать о том, как рассчитывается коэффициент, о соответствующих правилах для страховых компаний и о том, что все это значит для вас.
Коэффициент медицинских убытков страховщика обычно представляет собой сумму, которую она тратит на претензии и прочие расходы, улучшающие качество медицинского обслуживания, разделенные на чистые страховые взносы, полученные от участников, включенных в его планы медицинского страхования:
MLR =Расходы на претензии + расходы на улучшение качества ÷ полученные премии
Чтобы расходы страховщика квалифицировались как повышение качества медицинского обслуживания, они должны приводить к ощутимо лучшим результатам, безопасности или благополучию пациентов. Например, это может включать:
Коэффициент медицинских потерь иногда называют правилом 80/20 . Это связано с тем, что страховщики должны тратить не менее 80% своих чистых премий на страховые выплаты и повышение качества. Остальные 20% можно потратить на накладные, административные и маркетинговые расходы. Минимально необходимый коэффициент медицинских потерь составляет 80% для индивидуальных и семейных планов медицинского страхования и для небольших групп (менее 50 сотрудников). Для крупных групп (обычно 51 или более сотрудников) минимальный требуемый MLR составляет 85%.
Минимальные требования к коэффициенту медицинских потерь предназначены для обеспечения ответственности страховых компаний за как они тратят взносы на медицинское страхование, и чтобы снизить расходы на медицинское страхование. В частности, эти требования направлены на ограничение прибыли и административных расходов страховых компаний.
До ACA во многих штатах были индивидуальные требования к коэффициенту медицинских потерь, но они были определены более упрощенно:выплаченные претензии делятся на полученные страховые взносы. Сегодня ACA позволяет страховщикам корректировать расходы на улучшение качества здравоохранения, налоги, лицензионные и регулирующие сборы.
Вы можете посмотреть коэффициент медицинских потерь вашей страховой компании, чтобы узнать если вы получите скидку или убедитесь, что она соответствует минимальным требованиям. Вы можете сделать это на веб-сайте Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS), используя их Инструмент поиска MLR. Инструмент предоставляет электронную таблицу с подробным расчетом коэффициента.
Введите желаемый отчетный год (год, в котором страховая компания выдала отчет о медицинских убытках), название вашей страховой компании и ваш штат или территорию. Затем вы можете выполнить поиск по типу плана (например, индивидуальный, небольшая группа или большая группа).
Например, вот расчеты большого размера страховой компании Kaiser Permanente в 2019 г. групповой план в Калифорнии:
В этом случае Kaiser Permanente соответствует минимальным требованиям к коэффициенту медицинских потерь.
Как упоминалось выше, если страховщики не соблюдают минимальное требование MLR, они обязаны предоставить своим страхователям скидки. Например, представьте, что ваш страховой провайдер имеет средний коэффициент медицинских потерь 75% для своих планов для небольших групп (помните, что минимальный минимальный размер убытков для этих планов составляет 80%). Это означает, что страхователям необходимо будет выплачивать скидки.
Как правило, скидки рассчитываются путем умножения процентной разницы между требуемым MLR и тот, который сообщается (в данном случае 80% минус 75%) от общей суммы полученных годовых премий (без налогов и сборов). Итак, если ваш страховщик получил чистые премии в размере 10 миллионов долларов в 2020 году, это означает, что ему потребуется выплачивать чистую скидку в размере 500 000 долларов, которая будет разделена между держателями полисов:
5% x 10 000 000 долларов США =500 000 долларов США
Если ваш поставщик медицинского страхования не может обеспечить минимально необходимый коэффициент медицинских потерь , вы или ваш работодатель можете получить скидку. Скидки могут быть предоставлены одним из следующих способов:
Если вы или ваш работодатель имеете право на скидку, страховщик должен уведомить вас до 1 августа. Если у вас есть индивидуальный страховой полис, вы получите скидку напрямую, но если ваш план спонсируется вашим работодателем, они, скорее всего, получат скидку. Ваш работодатель либо выплатит вам часть скидки, используя один из методов, перечисленных выше, либо потратит деньги на улучшение вашего плана медицинского обслуживания, которое принесет пользу всем сотрудникам.
Скидки основываются не только на претензиях, связанных с вашей политикой. Если количество претензий по всем политикам, аналогичным вашей, в вашем штате, окажется ниже требуемого процента MLR, вы, скорее всего, получите скидку. Если претензии были выше, чем требуемый процент MLR, вы не сделаете этого.
Кроме того, скидки основываются не только на процентной доле MLR страховщика. на один год. С 2014 года закон требует, чтобы страховщики выплачивали скидки на основе их скользящего среднего коэффициента медицинских потерь за предыдущие три года.