Покрытие Medicare, особенно часть D, довольно сложное. В течение многих лет потенциальные преимущества этой программы были омрачены «дыркой от бублика». Это относится к большому пробелу в страховом покрытии лекарств Medicare, что вынуждает участников в течение некоторого времени платить из собственного кармана за лекарства, отпускаемые по рецепту. В 2019 году федеральный закон убрал дырку от бублика.
В 2003 году администрация Джорджа Буша-младшего возглавила расширение программы Medicare под названием Part D. Этот необязательный раздел охватывает отпускаемые по рецепту лекарства, принимаемые самостоятельно. Получатели Medicare подписываются на часть D через частных страховых компаний, либо добавляя частный план к своему страховому покрытию Original Medicare, либо расширяя свое частное покрытие Medicare Part C.
Изначально Medicare Part D полагалась на два сегмента страхового покрытия для оплаты отпускаемых по рецепту лекарств. Первый раздел — это стандартное покрытие через страховой план участника. Это покрывает лекарства, отпускаемые по рецепту, до определенного предела расходов. В 2019 году это 3820 долларов США.
После того, как вы потратите эту сумму на лекарства, отпускаемые по рецепту, ваше стандартное покрытие по части D заканчивается, и наступает так называемое «катастрофическое покрытие». Этот раздел оплаты Medicare Part D не имеет верхнего предела. В 2019 году страховое покрытие начинается с 5 100 долларов США на оплату отпускаемых по рецепту лекарств из собственных средств.
Промежуток между окончанием стандартного покрытия и началом катастрофического покрытия называется разрывом в покрытии или дыркой от бублика. Во время этого перерыва в страховом покрытии участникам когда-то приходилось оплачивать 100% всех расходов на лекарства, отпускаемые по рецепту. В 2019 году это поставило бы их на крючок из-за затрат на лекарства в размере 1280 долларов, прежде чем страховка снова восстановилась бы. Однако с 2019 года такого разрыва в охвате больше не существует.
Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA), также известный как «Obamacare», устранил пробел в покрытии части D на 2019 год. Однако это не произошло в одночасье, поскольку ACA неуклонно подтачивал дырку от бублика с момента его принятия.
В период с 2010 по 2019 год закон наложил ограничение на то, сколько страховые компании могут взимать с пациентов в случае дефицита лекарств, отпускаемых по рецепту. Эта шапка росла с каждым годом. По состоянию на 2018 г. она составляла 35 % от стоимости патентованных препаратов и 44 % от стоимости непатентованных препаратов.
Однако в 2019 году ACA полностью устранило пробел в покрытии патентованных препаратов. В соответствии с законом о реформе здравоохранения доплата участника в размере 25% будет продлена до катастрофического предела покрытия (опять же, 5100 долларов США в 2019 году). Выше этого предела начинается катастрофическое покрытие.
Доплата за непатентованные препараты в 2019 году составляет 37% во время перерыва в покрытии. В 2020 году ACA устранит разрыв в страховом покрытии непатентованных лекарств, уменьшив размер доплаты до 25 %.
Вот более глубокая разбивка:
Вплоть до франшизы, которая составляет 415 долларов США в 2019 году, пациент оплачивает 100 % всех расходов на лекарства.
Как только вы превысите эту франшизу, начнется первоначальный период покрытия. В настоящее время вы и ваш план будете делить расходы на рецептурные препараты известных марок. В большинстве планов установлен лимит в 3820 долларов США.
Далее будет применяться новая версия разрыва в покрытии. В течение этого периода времени вы будете оплачивать 25% ваших фирменных препаратов. Затем производитель предложит скидку 70%, а ваш тарифный план — 5%. Это хорошо для общей скидки 75%. Чтобы помочь вам быстро достичь периода катастрофического страхового покрытия, все платежи, кроме части вашего плана, или 95 %, будут направлены на достижение лимита личных расходов в размере 5 100 долларов США.
Как только вы достигнете 5100 долларов США в совокупных личных расходах, начнется катастрофический лимит покрытия. Затем пациент оплачивает доплату в размере 5 %, а страховой план и Medicare платят 15 % и 80 % соответственно.
По большей части покупка непатентованных лекарств работает так же, как и брендовые лекарства. Однако основная разница видна во время разрыва покрытия. Вместо того, чтобы платить 25% со скидкой 75%, вы заплатите 37% стоимости. Это оставляет страховой план на крючке, и производитель дает скидку 63%. Кроме того, скидка на непатентованные лекарства не покроет ваш лимит личных расходов. Это означает, что для достижения катастрофического предела покрытия потребуется больше времени.
Начиная с 2020 года дженерики и патентованные препараты будут иметь одинаковую разбивку по стоимости.
Пользователи Medicare должны знать, что даже при наличии средств защиты от пробелов в страховом покрытии многие участники продолжают бороться с расходами.
Во-первых, пациенты могут легко тратить тысячи долларов в год за счет стандартной 37-процентной оплаты дженериков. Поскольку скидка на непатентованные лекарства не распространяется на лимит личных расходов, как на оригинальные лекарства, расходы могут быстро возрасти, прежде чем они достигнут лимита в 5100 долл. США для экстренного покрытия.
Как только пациент вступает в фазу экстренного страхового покрытия, он платит неограниченную доплату в размере 5% за все лекарства без ограничений на эти платежи из собственного кармана. Для большинства пациентов это остается управляемой стоимостью. Но для других участников даже 5 % могут стать существенным бременем.
В феврале 2018 года группа из 20 генеральных прокуроров и губернаторов подала иск, оспаривающий законность Закона о доступном медицинском обслуживании. Основанием для их утверждения является то, что, снизив индивидуальный налог на мандат до 0 долларов в 2017 году, Конгресс фактически отменил этот аспект закона. Кроме того, утверждают истцы, Конгресс вообще не принял бы закон без индивидуального мандата, поскольку это важный аспект утвержденного плана страхования ACA. В результате, сократив мандат до 0 долларов, Конгресс фактически аннулировал весь закон.
Отмена Закона о доступном медицинском обслуживании приведет к немедленным изменениям на рынке здравоохранения. Для участников Medicare снова откроется отверстие для пончиков. Поскольку ACA заполнил пробел в покрытии, его устранение устранило бы эту защиту. В этом случае участники вернутся к исходной структуре Medicare Part D, согласно которой они оплачивают 100 % стоимости рецептурных препаратов сверх лимита покрытия и ниже начала страхового покрытия.
Medicare может быть чрезвычайно полезной государственной программой для пенсионеров. Поэтому, когда вы планируете выход на пенсию, обязательно примите во внимание ваши предполагаемые льготы по программе Medicare. Кроме того, правила и нормы Medicare регулярно меняются. Чтобы ваши планы оставались в силе, старайтесь быть в курсе любых изменений в законодательстве.
Фото:©iStock.com/Bill Oxford, ©iStock.com/designer491, ©iStock.com/Cecilie_Arcurs