Независимо от того, получаете ли вы медицинскую страховку через своего работодателя или приобретаете собственное страхование, стоимость страховых взносов — не единственное, что следует учитывать при составлении бюджета расходов на здравоохранение. Франшизы, совместное страхование и доплаты — это три ключевых компонента медицинского страхования, которые помогают определить, сколько вы в конечном итоге заплатите за медицинские расходы. Чтобы оценить, сколько будет стоить ваше медицинское обслуживание, важно понимать, как работают франшизы, совместное страхование и доплаты.

Что такое франшиза медицинского страхования?

Страховые взносы — это то, что вы платите за свою медицинскую страховку, даже если в конечном итоге вы ее не используете. Ваша франшиза — это сумма, которую вы должны заплатить из своего кармана за медицинские расходы до того, как ваша страховка начнет участвовать в расходах. (Премии не учитываются при вычете вашей франшизы.) Страховые планы часто предусматривают одну годовую франшизу на медицинское обслуживание и другую на лекарства, отпускаемые по рецепту. Планы страхования с более низкими взносами, как правило, имеют более высокие франшизы, и наоборот.

Если вы идете к врачу и еще не выполнили свою франшизу, вам, возможно, придется оплатить полную стоимость визита самостоятельно. Но не позволяйте страху перед огромным счетом за лечение удерживать вас от посещения врача:многие страховые планы покрывают определенные услуги, не требуя от вас сначала выполнения франшизы. (Чтобы узнать об услугах, на которые не распространяется франшиза, ознакомьтесь с объяснением преимуществ вашего страхового полиса.)

Выбор в сети по сравнению с вне сети поставщики медицинских услуг также влияют на ваши расходы. Большинство планов медицинского страхования используют тот или иной тип сети поставщиков услуг — утвержденный список врачей, больниц, клиник, аптек и других поставщиков медицинских услуг, с которыми у страховщика заключен договор или которым он управляет. Покрываются услуги внутрисетевых (или «предпочтительных») поставщиков; услуги внесетевых поставщиков покрываются в меньшей степени или не покрываются вообще. (Как правило, существуют исключения для неотложной помощи.) Например, организации по поддержанию здоровья (HMO) и организации эксклюзивных поставщиков (EPO) охватывают только сетевых поставщиков. Планы PreferredProvider Organizations (PPO) и Point-of-Service (POS) охватывают поставщиков, не входящих в сеть, но платят больше, если вы пользуетесь услугами внутрисетевых поставщиков.

По закону все планы, продаваемые через Healthcare.gov или страховой рынок вашего штата, а также многие другие планы, должны покрывать полную стоимость определенных профилактических услуг, предоставляемых сетевыми поставщиками. В других случаях вам, возможно, придется заплатить доплату или совместное страхование, но вам не придется оплачивать полную стоимость медицинского обслуживания.

Планы страхования, которые покрывают частичные расходы на внесетевое обслуживание, как правило, предусматривают отдельные франшизы, максимальные выплаты наличными, доплаты и ставки совместного страхования для поставщиков, не входящих в сеть. Они могут быть значительно выше, чем расходы на обслуживание внутри сети.

К счастью, существуют ограничения на то, сколько вы должны будете платить за медицинское обслуживание. В большинстве планов медицинского страхования установлен максимальный размер личных средств. , что является максимальной суммой, которую вы будете платить из своего кармана за внутрисетевое медицинское обслуживание в течение одного года (включая доплаты, совместное страхование и франшизы). Как только вы достигнете этого максимума, страховка покроет все ваши расходы на здравоохранение до конца этого года. Федеральный закон ограничивает максимальные суммы наличных средств, которые могут устанавливать страховые компании. На 2022 год ограничения составляют 8 700 долларов на человека и 17 400 долларов на семью. Например, если у одного члена семьи есть 8700 долларов на оплату медицинских услуг из собственного кармана, медицинское обслуживание этого человека полностью покрывается страховкой до конца года. Когда общая сумма личных расходов членов вашей семьи достигает 17 400 долларов США, медицинское обслуживание каждого человека полностью покрывается до конца года, даже если ни один человек не потратил на медицинское обслуживание 8 700 долларов США.

Что такое совместное страхование?

Совместное страхование это процент расходов на здравоохранение, который вы несете ответственность за оплату. В плане с 20% сострахования, например, вы несете ответственность за 20% стоимости вашего ухода, а страховая компания берет на себя оставшиеся 80%. Планы страхования обычно имеют разные проценты совместного страхования для внутрисетевых и внесетевых поставщиков. Низкие страховые взносы часто означают более высокое сострахование, и наоборот.

Поскольку большинство планов требуют выполнения вашей франшизы до того, как будет использовано совместное страхование, платежи по совместному страхованию обычно не учитываются при расчете вашей франшизы. (Они учитываются при расчете максимальной суммы наличных средств.) Однако некоторые услуги могут покрываться сострахованием без выплаты франшизы, а некоторые виды профилактического обслуживания покрываются на 100%. Если ваш страховой полис не покрывает определенный вид обслуживания, вы должны будете оплатить полную сумму до максимальной суммы из собственного кармана.

Что такое доплата?

Доплата это установленная плата, которую вы платите за определенные виды медицинского обслуживания. Например, если в вашем плане предусмотрена доплата в размере 40 долларов за посещение основного лечащего врача, вы платите 40 долларов, а страховая компания оплачивает остальное. В некоторых планах страхования могут использоваться как совместное страхование, так и доплаты, в зависимости от типа услуги.

Многие медицинские услуги покрываются доплатой, даже если вы не выполнили свою франшизу. Некоторые профилактические услуги не требуют доплаты и покрываются на 100%. Доплаты учитываются при расчете максимальной суммы наличных средств, но обычно не учитываются при расчете франшизы; проверьте детали своего плана, чтобы быть уверенным.

Как взаимодействуют доплаты, франшизы и совместное страхование?

Предположим, вы одиноки с планом медицинского страхования, который предусматривает ежегодную франшизу в размере 3700 долларов, доплату за визит к врачу в размере 40 долларов, совместное страхование в размере 20% и максимум 6500 долларов наличными. Вы посещаете врача и платите 40 долларов, чтобы увидеть его. Доктор говорит, что вам нужна операция; вы госпитализированы на три дня и получаете счет на 30 000 долларов. Как происходит оплата?

Ваша доплата не учитывалась при вычете франшизы, поэтому вы должны оплатить первые 3700 долларов счета из своего кармана, чтобы погасить франшизу. Теперь ваше совместное страхование применяется, поэтому вы должны заплатить 20% от оставшихся 26 300 долларов США до тех пор, пока ваши общие расходы не достигнут максимальной суммы в 6 500 долларов США. В этом случае вы заплатите 2 800 долларов из оставшейся части счета (6 500 долларов минус 3 700 долларов, которые вы уже заплатили). Ваша страховка оплачивает остальную часть больничного счета. Общая стоимость:6500 долл. США.

После того, как вы выписываетесь из больницы, вы должны выписать несколько рецептов, за каждый из которых обычно взимается доплата в размере 40 долларов. Тем не менее, поскольку вы достигли максимального уровня собственных средств, ваша медицинская страховка оплачивает все ваши покрываемые медицинские расходы до конца года, поэтому вы ничего не должны за лекарства.

Итог

Без медицинской страховки дорогостоящий медицинский кризис может опустошить баланс вашего банковского счета. Если у вас возникнут проблемы с оплатой счета, это может повредить вашей кредитной истории. Чтобы избежать неожиданностей, убедитесь, что вы понимаете, что покрывает ваша медицинская страховка и каковы ваши финансовые обязательства.

Вы можете снизить свои расходы на здравоохранение, используя налоговый план сбережений, такой как соглашение о возмещении расходов на здравоохранение (HRA), гибкий счет расходов (FSA) или сберегательный счет здоровья (HSA), чтобы помочь оплатить квалифицированные медицинские расходы. Понимание вашего медицинского страхования поможет вам извлечь из него максимальную пользу, сохраняя себя и свои финансы в хорошем состоянии.