Obamacare, официально известный как Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA), является федеральным законом, который создал рынки медицинского страхования и расширил защиту. Между тем, Medicaid — это государственная программа медицинского страхования для людей с низкими доходами или определенными квалификационными условиями. Они во многом пересекаются, особенно после расширения Medicaid ACA, но у каждого есть свои собственные правила отбора, льготы и структура затрат.
Финансовый консультант может помочь согласовать ваш выбор медицинского страхования с вашим более широким финансовым планом и переходными периодами, такими как выход на пенсию или изменение дохода.
Obamacare — это сокращение от Закона о доступном медицинском обслуживании, радикального закона, принятого в 2010 году, который реструктурировал многие части рынков медицинского страхования в США. Одной из его центральных особенностей является рынок медицинского страхования, иногда называемый «биржей», где отдельные лица и семьи могут покупать квалифицированные планы медицинского страхования. Частные страховщики, предлагающие эти планы, должны соблюдать стандарты ACA (например, покрывать основные медицинские льготы и запрещать отказ в предоставлении ранее существовавших заболеваний).
Чтобы сделать страховку более доступной, ACA предоставляет налоговые льготы по премиям людям, чьи доходы находятся в определенных пределах. Эти субсидии уменьшают ежемесячные взносы, поэтому участники платят меньшую часть расходов из своего кармана. Для тех, кто находится в диапазоне более низких доходов, сокращение долевого участия в расходах еще больше снижает франшизы, доплаты и максимальные суммы личных расходов, если они регистрируются в плане уровня Silver.
Кроме того, ACA предоставил штатам возможность расширить право на участие в программе Medicaid. В штатах, которые приняли расширение, многие взрослые с низкими доходами переводятся на Medicaid, поэтому право на участие в программе Obamacare может начаться там, где заканчивается Medicaid.
Недавние изменения в политике повлияли на то, как работают субсидии и доступ. Некоторые расширенные премиальные кредиты, введенные в эпоху COVID, были продлены, но дебаты и законодательство предлагают изменить их снова, что может повлиять на ценовое преимущество рыночных планов.
Medicaid — это совместная федеральная программа и программа штата, которая обеспечивает медицинское страхование людей с ограниченным доходом или особыми потребностями (например, детей, беременных женщин, инвалидов, пожилых людей). В каждом штате действует собственная программа Medicaid в соответствии с федеральными нормами, поэтому право на участие и услуги могут существенно различаться в разных штатах.
В рамках варианта расширения Medicaid ACA штаты согласились охватить взрослых с доходом до 138% федерального уровня бедности (FPL), что во многих штатах составляет примерно 21 600 долларов на одного человека. В штатах, принявших расширение, право на участие часто определяет только доход (при условии, что человек соответствует критериям гражданства или проживания).
Однако не все штаты расширили Medicaid из-за постановления Верховного суда 2012 года, сделавшего расширение необязательным. В штатах, где не происходит расширение, право на получение помощи остается более строгим, часто ограничиваясь детьми, беременными женщинами, инвалидами или лицами, осуществляющими уход за родителями. Многие взрослые с низкими доходами попадают в «дефицит страхового покрытия»:доходы слишком высоки для Medicaid, но слишком низки для получения субсидий для рыночных планов.
Структура затрат Medicaid относительно благоприятна:многие участники платят мало или вообще ничего не платят в виде страховых взносов, а личные расходы обычно минимальны. Штаты могут вводить умеренное участие в расходах, но федеральные правила ограничивают общие расходы на страховые взносы и участие в расходах на уровне 5 % от семейного дохода для большинства расширяющихся групп населения.
Некоторые штаты используют исключения из раздела 1115, чтобы экспериментировать с условиями страховых взносов или участия в расходах для определенных участников, хотя они не могут отказаться от основных мер защиты, таких как ограничения затрат.
Medicaid обслуживает американцев с низкими доходами, поэтому, как правило, предлагает широкий охват с меньшими финансовыми барьерами для многих основных услуг. Но доступ получателей во многом зависит от политики на уровне штата, участия поставщиков и бюджетных решений.
Чтобы зарегистрироваться в плане Marketplace (Obamacare), вам обычно необходимо:
Ваш модифицированный скорректированный валовой доход (MAGI) является ключевым фактором при определении права на субсидию. MAGI рассчитывается на основе AGI плюс определенный доход, не облагаемый налогом (например, необлагаемые налогом проценты), без учета пособий по социальному обеспечению.
Субсидии Obamacare доступны людям с доходом от примерно 100% FPL до определенного более высокого уровня дохода. Если штат расширил программу Medicaid, право на получение рыночных субсидий начинается при превышении порога Medicaid.
Право на участие в программе Medicaid во многом зависит от правил штата и категорий бенефициаров. В штатах расширения многие взрослые с доходом ниже 138% FPL имеют право на участие исключительно на основании дохода.
В штатах, где не происходит расширение, взрослые без детей часто не могут претендовать на эту льготу, даже с очень низкими доходами. Это означает, что здоровый взрослый человек с низким доходом может быть полностью исключен.
Для таких категорий, как дети, инвалиды, пожилые люди или беременные женщины, могут применяться ограничения как по доходу, так и по активам.
Одним из развивающихся факторов являются недавние законодательные предложения, которые могут ввести новые требования к проверке, работе или отчетности для участников Medicaid, что потенциально снижает право на участие или увеличивает административное бремя.
Право на участие в программе Medicaid и на рынке услуг может частично совпадать в штатах, которые расширили программу Medicaid, поэтому они обычно направляют в Medicaid людей, если они соответствуют критериям на основании дохода, тем самым предотвращая двойное покрытие.
Одно из самых больших практических различий между Medicaid и рыночным страхованием заключается в том, когда и как вы можете зарегистрироваться.
Для планов ACA Marketplace регистрация обычно ограничивается открытым периодом регистрации один раз в год (часто с ноября по середину января). За пределами этого окна вам обычно требуется соответствующее жизненное событие (например, брак, рождение, потеря другого страхового покрытия), чтобы инициировать специальный период регистрации (SEP). Покрытие обычно начинается 1 января при досрочной регистрации или в первый день следующего месяца после регистрации при более позднем периоде.
Напротив, участие в программе Medicaid осуществляется круглый год, при этом покрытие начинается немедленно или даже задним числом во многих штатах за медицинские услуги, полученные до регистрации, при условии соблюдения требований.
Когда вы подаете заявление через торговую площадку, система часто проверяет наличие права на участие в программе Medicaid. Если вы имеете право на участие в программе Medicaid, в процессе обмена ваше заявление может быть перенаправлено в программу Medicaid штата.
Одной из проблем, связанных с некоторыми политическими предложениями, является возможность более частого продления права на участие (например, два раза в год) и более строгие требования к документации или работе, особенно для тех, кто постоянно растет.
Рыночное покрытие обычно включает премии, франшизы, доплаты и совместное страхование. Каждый план должен охватывать как минимум основные льготы.
Субсидии (премиальные налоговые льготы) уменьшают ежемесячные расходы, которые вы платите. Чем ниже ваш доход (в пределах допустимого), тем больше субсидия.
Если вы имеете право на скидку в рамках совместного несения расходов, ваши личные расходы сократятся еще больше, но чтобы получить эти скидки, вам необходимо зарегистрироваться в плане уровня Silver.
Планы по-прежнему предусматривают франшизы и доплаты, хотя для людей со скромными доходами и субсидиями эти суммы могут быть довольно низкими.
Medicaid обычно предполагает минимальные расходы для участников. Многие из них не имеют страховых взносов или имеют очень низкие страховые взносы, особенно ниже определенного уровня дохода (например, ниже 150% FPL). 1
Штаты могут вводить номинальное разделение затрат (доплаты, совместное страхование), но согласно федеральным правилам оно должно быть ограничено, чтобы здравоохранение оставалось доступным. Во многих программах расширения общие личные расходы, включая страховые взносы и участие в расходах, ограничены 5% семейного дохода.
Федеральный закон ограничивает взимание страховых взносов и участие в расходах для участников с низкими доходами, чтобы уменьшить препятствия для получения медицинской помощи.
Некоторые штаты в рамках программ отказа экспериментируют с более высокими страховыми взносами или разделением затрат, но основные меры защиты остаются в силе для наиболее уязвимых слоев населения.
Планы Marketplace предлагают широкую сеть поставщиков, несколько уровней покрытия (Bronze, Silver, Gold и Platinum) и гибкость в выборе плана.
Они ценны для тех, чей доход превышает ограничения Medicaid, но при этом дают им право на субсидии, предлагая путь к страховому покрытию без государственного ухода.
Тем не менее, страховые премии (после субсидий) по-прежнему могут быть для некоторых обременительными, особенно после истечения срока действия программ расширенных субсидий. Газета Washington Post сообщает, что около 22 миллионов американцев сталкиваются с потерей этих расширенных налоговых льгот. 2
Даже субсидируемые лица могут столкнуться с личными расходами за счет франшиз или совместного страхования, особенно если им требуется серьезная медицинская помощь.
Кроме того, право на участие в программе Marketplace может быть нарушено, если ваш доход колеблется или превышает определенные пороговые значения, и вы можете потерять страховое покрытие в середине года или задолжать по выплате субсидии.
Одним из самых больших преимуществ Medicaid является доступность. Многие получают право без уплаты страховых взносов и с минимальными затратами. Для населения с низкими доходами Medicaid часто представляет собой единственный реальный путь к медицинскому страхованию.
Medicaid может охватывать широкий спектр услуг, некоторые программы даже включают долгосрочный уход, стоматологические, офтальмологические, поведенческие услуги, а также услуги на дому и по месту жительства, которые не всегда покрываются рыночными планами.
Тем не менее, доступность поставщиков услуг может быть ограничением, поскольку некоторые врачи или учреждения не принимают Medicaid. Это может ограничить доступ к специалистам или востребованным услугам и привести к увеличению медицинских расходов.
Поскольку штаты обладают гибкостью, уровни льгот, ставки возмещения расходов поставщикам услуг и правила предоставления льгот различаются в зависимости от штата. В штатах, которые отказались от расширения программы Medicaid, многие взрослые остаются незастрахованными, даже с очень низкими доходами.
Предлагаемые законодательные реформы (например, требования к труду, проверки соответствия критериям и изменения в распределении затрат) угрожают сократить доступ или изменить баланс льгот.
Medicaid и Obamacare совпадают по целям, но функционируют по-разному. Medicaid предлагает недорогой доступ к уходу для людей с ограниченным доходом, особенно в штатах расширения. Obamacare (через рынок) обслуживает людей, чей доход слишком высок для Medicaid, но все еще имеет право на субсидии. Их право на участие, стоимость, льготы и правила регистрации сильно различаются, а политика развивается.
Танза Лауденбек, сертифицированный специалист по финансовому планированию™ (CFP®), предоставила цитаты, используемые в этой статье. Обратите внимание, что Танза не является участником SmartAsset AMP, не является сотрудником SmartAsset и не получила вознаграждения. Мнения, высказанные в цитатах, предназначены только для общей информации и не предназначены для предоставления конкретных советов или рекомендаций.
Фото предоставлено:©iStock.com/designer491, ©iStock.com/designer491, ©iStock.com/zimmytws
Все статьи проверяются и обновляются специалистами по проверке фактов SmartAsset на предмет точности. Ознакомьтесь с нашей редакционной политикой, чтобы получить более подробную информацию о наших общих журналистских стандартах.