Когда вы или ваш близкий заболели и нуждаетесь в медицинской помощи, последнее, о чем вы хотите думать, — это подача страхового возмещения. Здравоохранение может быть сложным и полным жаргона, и часто требуется огромное количество документов. Если вы не расставите все точки над «И» и не перечеркнете «Т», ваша страховая компания может отклонить ваше требование.

Итак, если вы обнаружите, что вам нужно подать иск, как вы узнаете, правильно ли вы это делаете? Хорошо. Сделайте глубокий вдох. Давайте рассмотрим, как подать форму страхового возмещения.

Как подать форму страхового возмещения

Когда вы получаете медицинскую помощь, вы обычно даже не видите претензии. Например, если у вас инфекция носовых пазух, вы звоните своему врачу, назначаете встречу, проходите быстрое обследование и, возможно, получаете рецепт на антибиотики. Вы платите свою доплату, и они отправляют вас в путь. Отдел выставления счетов врача заполняет форму заявления на получение медицинской страховки — обычно CMS-1500, также известную как розовый лист. из-за его характерного цвета ¹ Они отправляют его в вашу страховую компанию, и это последнее, что вы о нем слышите.

Так оно и есть обычно работает. В зависимости от вашего плана медицинского страхования и вида услуг, которые вы получаете, вам, возможно, придется подать заявление на получение страховки самостоятельно.

Вот сценарий:вы и ваша семья отправляетесь в другой штат на длинные лыжные выходные. Однажды, спускаясь по склону, вы сбили магната, который ехал слишком быстро. Ты вытираешься и ломаешь ногу. Одна короткая поездка на машине скорой помощи в отделение неотложной помощи позже, вам сделают рентген, гипс и пару костылей.

В зависимости от вашего плана медицинского страхования и вида услуг, которые вы получаете, вам, возможно, придется подать заявление на получение страховки самостоятельно.

О, и вы также получите гигантский счет, потому что больница в маленьком городке не входит в вашу сеть и не будет работать со страховкой, которая у вас есть в трех штатах. Вам нужно будет подать заявление на получение медицинской страховки. Вот что вам нужно:

1. Форма претензии

Ваша страховая компания должна разместить на своем веб-сайте форму заявления о медицинском страховании. Это будет специальная форма заявления, относящаяся к вашему плану медицинского страхования. У них, вероятно, будет способ подать иск онлайн, и это приятно. Но вы также должны быть готовы распечатать форму претензии и отправить ее по почте. Вот некоторые сведения, которые вам, возможно, потребуется включить в форму:

• Номер вашего страхового полиса, номер участника или номер группового плана

• Имя пациента, получающего лечение (вас, вашего супруга, вашего ребенка или кого-либо, на кого распространяется ваш план)

• Независимо от того, есть ли у вас двойное покрытие или совместное страхование.

• Причина лечения (например, травма, болезнь или профилактика)

Если вы попали в аварию на работе, и компенсация работникам покрывает это, вам может потребоваться заполнить множество специальных документов и обратиться в другую страховую компанию, а не в вашу обычную медицинскую страховую компанию. Вам нужно поговорить с представителем отдела кадров или проконсультироваться с адвокатом, который специализируется на компенсации работникам. Это также верно, если вы пострадали в автокатастрофе или из-за чьей-то небрежности (например, если вы поскользнулись и упали на мокрой поверхности внутри бизнеса). Эти претензии могут быть очень сложными, и хорошо иметь кого-то на своем углу.

2. Подробный счет и квитанции

Это важно. Вы обязательно должны получить детализированный счет от своего поставщика услуг. В нем должно быть подробно описано каждое услуги, предоставленные вашим врачом, и включают в себя такие вещи, как:

• Экзамены

• Лабораторные анализы, такие как анализы крови или мочи.

• Радиологические исследования, такие как рентген, МРТ и компьютерная томография.

• Лекарства выданы

• Хирургия

• Сердечно-сосудистые тесты, такие как ЭКГ и эхокардиограммы.

• Медицинское оборудование длительного пользования, например костыли или скобы.

Другими словами:если врач выставляет счет за это, вам нужно включить это в список. Каждый элемент должен быть на отдельной строке и должен включать код МКБ-10 (подробнее об этом ниже) для каждой процедуры.

3. Копии всего

Сделайте копию каждого документа, который вы получаете, и поместите его в файл, специально отмеченный для вашей претензии. Вы захотите хранить все в одном месте, чтобы потом легко найти все, что вам может понадобиться. Бланки страховых требований иногда отклоняются или теряются, и они подвергаются всевозможным махинациям. Так что споры могут быть. Возможность быстро и легко обращаться к своим документам может спасти жизнь.

Как только вы собрали все свои утки подряд, пришло время подать иск. В большинстве случаев вы можете сделать это онлайн. Но иногда вам, возможно, придется отправить форму претензии по почте. Свяжитесь со своей страховой компанией. Они должны быть в состоянии провести вас через процесс отправки.

Сделайте копию каждого документа, который вы получаете, и поместите его в файл, специально отмеченный для вашей претензии. Вы захотите хранить все в одном месте, чтобы потом легко найти все, что вам может понадобиться. Бланки заявления на получение страховки иногда теряются или отклоняются.

Что делать, если ваша заявка отклонена

Хорошо, вы все сделали правильно. Вы расставили все точки над «И» и перечеркнули «Т», отправили все и поговорили со службой поддержки. Но проходит пара недель, и вы получаете форму «Объяснение льгот», в которой говорится, что ваше заявление было отклонено. Или, может быть, ваша страховая компания одобрила часть претензии и заплатил некоторые из него, но они отрицали другую часть.

Не забывай дышать! Все в порядке. Не паникуйте. Это случается гораздо чаще, чем вы думаете. Есть много причин, по которым страховые компании отказывают в выплате. Сюда могут входить:

• Ошибки кодирования: Каждому диагнозу, установленному поставщиком медицинских услуг, присваивается так называемый код МКБ-10 (сокращение от Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 ^th ). Редакция). Код МКБ-10 используется для выставления счетов и отслеживания заболеваний и лечения ² . Если поставщик выставляет счет за лечение или процедуру, не связанную с конкретным диагнозом, он будет отклонен.
  
• Не удалось получить предварительное разрешение: Для некоторых видов лечения — обычно больших и дорогих, таких как операции или определенные диагностические исследования, такие как МРТ или колоноскопия, — требуется, чтобы поставщик получил разрешение от вашей страховой компании до они выполняются. Во многих случаях это нецелесообразно или невозможно — обычно потому, что это срочная ситуация и нет времени на авторизацию. Вы всегда можете обжаловать их.
  
• Отсутствует или неверна информация: Это еще одна распространенная проблема, обычно связанная с отсутствием документов, таких как медицинское заключение. Вот почему так важно собирать все необходимые данные.
  
• Лечение считается ненужным с медицинской точки зрения или экспериментальным: Страховые компании могут отклонить требование, потому что они не считают, что лечение действительно необходимо чтобы больной выздоровел. Операции по исправлению деформаций, таких как искривление носовой перегородки или варикозное расширение вен, являются распространенными процедурами, в которых может быть отказано. Специалист по урегулированию претензий может рассмотреть претензию и отклонить ее как «косметическую» процедуру, которая обычно не покрывается страховкой.
  
• Лечение не покрывается вашим планом: Внимательно прочитайте вашу политику. В зависимости от вашего полиса и уровня покрытия некоторые виды лечения могут просто не покрываться.

Итак, что делать, если в иске отказано? Всегда есть процесс обжалования. Просто убедитесь, что все ваши записи (включая документацию о любых телефонных звонках) в порядке. Если вы документируете телефонный звонок, укажите дату, время и ссылочный номер (если есть). Всегда получить имя человека, с которым вы разговаривали.

Если ваша страховая компания отклонит ваше требование, потому что оно не будет сочтено необходимым с медицинской точки зрения, вам, скорее всего, придется привлечь своего поставщика медицинских услуг. В большинстве страховых компаний есть медицинский работник (например, врач или дипломированная медсестра), который определяет, что необходимо, а что нет.

Ваш врач может настроить так называемую одноранговая проверка . В ходе взаимного обзора, который иногда называют «док-к-док», ваш врач разговаривает с врачом страховой компании, чтобы объяснить медицинскую необходимость лечения или процедуры. Всегда запросите один из них, если ваша претензия отклонена по этой причине.

Вы также захотите убедиться, что вы следите за датой. Большинство страховых компаний имеют сроки подачи апелляций. Если ваша апелляция поступит слишком поздно, они могут отказаться ее рассматривать.

У вас есть вопросы о страховке?

Медицинская страховка сложна и может довести до отчаяния практически любого. Если вы покупаете страховку или вам не нравится ваш текущий план медицинского страхования, и вы ищете что-то другое, наша независимая страховка Одобренные местные поставщики (ELP) может помочь! Они познакомят вас с различными вариантами и помогут выбрать то, что лучше всего подходит для вас и вашей семьи.

Найдите независимого агента сегодня!