Покупка страховки по долгосрочному уходу, как правило, является разумным способом защитить свои финансы и семью от потенциально огромных затрат на уход. Но после многолетней уплаты страховых взносов вы не хотите, чтобы страховая компания беспокоила вас или ваших детей, когда вы подаете иск.
Даже если страховая компания в конечном итоге выплатит деньги, процесс рассмотрения претензий может быть медленным и сложным. Легко совершить ошибку, которая может задержать или поставить под угрозу выплату. И обычно не тот, кто купил полис, подает претензию.
Один из частых камней преткновения - период ожидания. Некоторые полисы предусматривают период ожидания нулевого дня для ухода на дому и более длительный период ожидания для домов престарелых и ухода за престарелыми. Мелкий шрифт может сбить с толку даже экспертов. Дженнифер Бернхэм-Граббс - соучредитель Quantum Insurance Services в Лос-Анджелесе. Ее тесть Кэрролл Лам, который недавно умер в возрасте 84 лет, купил полис, когда ему было чуть за пятьдесят. После сердечного приступа ему потребовалась помощь в нескольких повседневных делах. Его жена, 72-летняя Донна, обеспечивала уход, но это становилось все труднее, и они поняли, что его политика долгосрочного ухода может окупить профессиональных опекунов.
Срок ожидания полиса составлял 60 дней. Дженнифер думала, что это означает, что выплаты начнутся через 60 дней после того, как страховщик заявит, что он имеет право на медицинское обслуживание, даже если Донна будет заботиться о нем. Но в полисе учитывались только недели, когда он получил не менее двух часов ухода от лица, осуществляющего уход, сертифицированного государством. «Это открыло глаза», - говорит Бернхэм-Граббс. «Теперь, когда мы были близки к этому, мы воочию видим нюансы».
Во многих случаях между покупкой полиса и использованием льгот прошло 20 или более лет, и за это время, возможно, изменились типы ухода и правила для новых полисов. Бонни Бернс из организации «Защитники здоровья Калифорнии» работала с женщиной, которая подумывала о создании учреждения для престарелых с отделением по уходу за памятью для своей матери, страдающей слабоумием. Но поскольку таких учреждений не существовало, когда она купила полис 20 лет назад, иск изначально был отклонен. Бернс помог ей обратиться к страховщику, продемонстрировав, что отделение по уходу за памятью соответствует требованиям к лицензированию и уходу, и страховщик в конечном итоге оплатил требование.
Следующие ниже шаги помогут вам или вашему родственнику пройти гладко по вашему заявлению о долгосрочном уходе, а также помогут вам дать отпор, если у вас возникнут проблемы с оплатой вашего требования.
Ознакомьтесь с политикой вместе со своими взрослыми детьми. Важно, чтобы ваши взрослые дети (или другое лицо, которому вы доверяете) знали о своей страховке по долгосрочному уходу задолго до того, как вам понадобится ее использовать - когда вы обычно не в состоянии справиться с претензией самостоятельно. Раздайте своим взрослым детям копию полиса и сообщите им, как подать иск. Убедитесь, что у них есть контактная информация отдела претензий страховой компании и агента, который продал вам полис.
Просмотрите вместе с ними требования для получения выплат, чтобы они могли следить, если вам понадобится помощь в повседневной жизни или у вас возникнут когнитивные нарушения. Узнайте, какая документация требуется страховщику для обработки претензии от вашего имени, например доверенность и разрешение HIPAA.
Также узнайте об особых правах, которые ваш представитель может иметь в вашем штате. В Пенсильвании, например, страховщик должен отправлять уведомления не только застрахованным, но и уполномоченному представителю, говорит Кэролайн Моррис, директор Бюро потребительских услуг Департамента страхования Пенсильвании. «Этот человек должен активно участвовать в происходящем, должен ознакомиться с политикой и убедиться, что он понимает ее положения и условия».
Если рядом с вами нет детей или родственников, вы можете выбрать менеджера по уходу за престарелыми или другого специалиста, который может помочь в случае необходимости.
Свяжитесь со страховщиком, прежде чем выбирать поставщика медицинских услуг или учреждение. Некоторые из самых больших проблем возникают, когда люди выбирают учреждение или работника по уходу на дому до того, как узнают о требованиях политики. Некоторые старые правила покрывают уход в доме престарелых, но не обеспечивают уход за детьми или уход на дому. Некоторые из них, покрывающие услуги по уходу на дому, будут платить только лицензированному опекуну, который работает с агентством.
После того, как у ее 92-летней мамы возникли проблемы с ходьбой и уходом за собой, страховая компания сообщила Эллен Пенске (имя изменено), что выплаты начнутся после 90-дневного периода ожидания, если ее мать хотя бы раз получала помощь. неделю за это время. Пенске, которая живет в Северной Калифорнии, примерно в 400 милях от ее матери, задокументировала заботу, которую ее мать получала от различных опекунов в течение этих трех месяцев. Но она не знала, что лица, осуществляющие уход, должны иметь лицензию, пока страховщик не сказал ей, что уход не засчитывается в период ожидания. «Ни один из этих первых трех месяцев не в счет», - говорит она. «Это было очень неприятно».
Никогда не рано обратиться в страховую компанию и задать вопросы. «Даже если вы еще не уверены, что у вас есть претензия, лучше всего уведомить страховую компанию и рассказать им, что происходит», - говорит Майк Эшли, старший консультант по выплате пособий в Прери-Виллидж, штат Канзас. Страховщик может объяснить требований и даже может помочь вам найти подходящих специалистов или учреждения в вашем районе.
Узнайте, как претендовать на льготы. Большинство полисов долгосрочного ухода, проданных с 1997 года, окупаются, если вам потребуется существенная помощь в двух из шести повседневных дел (купание, одевание, пользование туалетом, переезд, прием пищи и воздержание) или если у вас серьезные когнитивные нарушения и вы нуждаетесь в существенной помощи. надзор. Но у более старых политик могут быть другие критерии, например, требование о трехдневном пребывании в больнице. Документация может быть подробной и сложной и может различаться в зависимости от компании и политики.
У Genworth, например, есть онлайн-портал для подачи заявлений, где вы можете отправить информацию, а затем поговорить со специалистом по приему, который начнет заявку, а затем отправит медсестру на экзамен. (Некоторым другим страховым компаниям требуется много факсов.) «Как правило, мы договариваемся с медсестрой о посещении застрахованного, чтобы оценить функциональные способности, когнитивный статус, личные потребности и окружающую среду застрахованного, чтобы помочь нам определить право на льготы», - говорит Леонард. Савини, вице-президент по долгосрочному уходу в Genworth. «На основании этой оценки мы можем запросить медицинскую информацию у врачей».
Убедитесь, что врач предоставил необходимую информацию. «Получите документацию и убедитесь, что ее предоставляют поставщики», - говорит Лесли Пирс, начальник отдела здравоохранения Бюро потребительских услуг Департамента страхования Пенсильвании. «Задержки в процессе рассмотрения претензий иногда на стороне поставщика».
По словам Эшли, диагноз важен, но на самом деле это не то, что ищут страховщики. «Они ищут, нужна ли вам существенная помощь в повседневных делах или серьезный присмотр при когнитивных нарушениях». Он рекомендует членам семьи задокументировать помощь, в которой нуждаются их родители, или доказательства когнитивных нарушений.
Ваш страховой брокер может помочь, как выяснили Шейла Малина и ее мать Глория Шварц. У 88-летнего Шварца начались проблемы с подвижностью после операции на сердце и других проблем со здоровьем, и Малина попросила ее подумать о переезде из своего дома в Висконсине в учреждение для престарелых рядом с ней в Иллинойсе. Они откопали полис долгосрочного ухода, который Глория купила 20 лет назад у CNA, чтобы узнать больше о требованиях для получения пособий. «Сначала мы не могли найти политику, да и термины было трудно понять», - говорит Малина.
Малина связалась с MAGA Ltd., страховой брокерской компанией в Баннокберне, штат Иллинойс, где ее мать первоначально купила полис. Джолин Винтер из MAGA стала их адвокатом, объяснив детали политики и помогая им ориентироваться в процессе рассмотрения претензий. «Джолин сказала, чтобы она зашла к ней в офис, и мы позаботимся о том, чтобы каждая страница была правильно заполнена», - говорит Малина. «Каждая ошибка или упущение может задержать рассмотрение претензии на несколько месяцев».
Спросите, как работает период ожидания. В полисах долгосрочного ухода предусмотрен период ожидания (обычно 30, 60 или 90 дней), когда вы должны оплатить уход самостоятельно, прежде чем по полису будут произведены выплаты. Но определение этого «периода исключения» может сильно варьироваться в зависимости от политики.
Некоторые полисы предусматривают период ожидания нулевого дня для ухода на дому и более длительный период ожидания для домов престарелых и ухода за престарелыми. И у них могут быть разные требования к тому, что имеет значение. Например, полисы с периодом исключения «календарный день» начинают отсчет времени, как только вы выполняете условия для получения пособий. Но некоторые политики учитывают только «рабочие дни» - дни, когда вам предоставляется помощь, - или требуют для подсчета определенного количества медицинских услуг каждую неделю.
Убедитесь, что у вас есть деньги на оплату ухода в период ликвидации и, возможно, в течение нескольких месяцев после него, пока заявление находится на рассмотрении. Узнайте о самом быстром способе, которым страховщик может отправить деньги.
Узнайте, какие документы требуются. Большинство полисов требует постоянного оформления большого количества документов для продолжения выплаты претензии, а особенности зависят от политики. «Многие политики требуют, чтобы доказательства понесенных расходов были представлены до того, как будет произведено возмещение», - говорит Савини. Он советует страхователям работать с опекуном или учреждением, чтобы убедиться, что все представленные счета включают всю необходимую информацию, такую как тип предоставленного ухода и какие повседневные действия были задействованы.
Обратитесь за помощью, если у вас есть задержки. «Если есть проблема с претензией, я советую позволить вашему агенту выступать в роли вашего защитника», - говорит Дэвид Айзенберг, страховой брокер из Лос-Анджелеса. Агент (если он у вас есть) поймет, как ориентироваться в процессе обработки претензий страховой компании, и поможет ускорить рассмотрение претензии. Или вы можете заплатить другому агентству за помощь в рассмотрении вашего иска. Например, люди, купившие полисы в другом месте, могут заплатить MAGA 1500 долларов или более, чтобы стать их официальным агентом и обработать свое требование.
Подъем по карьерной лестнице в страховой компании тоже может помочь. У отца Симоны Гелл была диагностирована болезнь Альцгеймера, когда ему был 71 год, и в конце концов он переехал в учреждение для престарелых. Гелл нанял дополнительных опекунов, чтобы дополнить медперсонал и помочь ему 24 часа в сутки, пока он не скончался в возрасте 80 лет. После задержки с получением платежей от своего страховщика, Джона Хэнкока, Гелл позвонил в офис генерального директора и связался с ним. старший операционный менеджер, который обнаружил, что проверки были отложены из-за того, что предприятие не отправляло информацию о претензии вовремя. Каждый раз, когда у них возникали задержки после этого, менеджер по эксплуатации связывался с предприятием, чтобы получить нужную информацию и быстро обработать претензию.
Ваш отдел государственного страхования также может помочь ускорить процесс и получить ответы от страховщика. В Пенсильвании страховщики должны уведомить вас о статусе вашего требования в течение 30 дней с момента подачи, а затем обновлять вас каждые 45 дней. Задержки - это самая частая жалоба, которую получает отделение по поводу требований о долгосрочном уходе. Найдите свой страховой отдел на сайте naic.org/map.
Некоторые ключевые положения вашей политики могут помочь вам избежать или свести к минимуму проблемы с претензиями.
Широкое покрытие для домов престарелых, престарелых и ухода на дому. Некоторые правила распространяются только на лицензированных поставщиков услуг по уходу на дому, которые работают с агентством, но другие разрешают вам нанимать любого, кто не связан с вами, и эти поставщики могут взимать гораздо меньшую плату. Некоторые полисы выплачиваются, если вы соответствуете требованиям для получения пособий, независимо от того, кто предоставляет услуги.
Период исключения «календарный день». Политика с этим периодом исключения начинает отсчет времени, как только вы соответствуете критериям для получения обслуживания, и может начать выплачивать гораздо быстрее, чем политика с периодом исключения «день обслуживания», который учитывает только дни, когда вы получаете помощь. Это особенно важно, если вы начинаете нуждаться в домашнем уходе всего несколько дней в неделю. Некоторые полисы предусматривают период ожидания нулевого дня для ухода на дому и более длительный период ожидания для домов престарелых или ухода за престарелыми, что может значительно упростить рассмотрение требований по уходу на дому.
Меньше документации. Узнайте о документах, необходимых для подачи и продолжения претензии. Некоторые страховые компании требуют, чтобы лица, осуществляющие уход, каждые несколько недель присылали медицинские справки, чтобы продолжить выплату страхового возмещения и возместить вам расходы. Другие просто платят, если вы выполняете условия выплаты пособия, а затем вы решаете, на что потратить деньги. Эти «политики возмещения убытков» менее распространены, но не требуют постоянной документации.
Более короткий период ожидания. Вы можете сэкономить на страховых взносах за счет более длительного периода ожидания, но сначала вам придется заплатить много денег из своего кармана. 60-дневный или 90-дневный период ожидания часто бывает хорошим балансом.
Если страховщик отклоняет претензию, сначала выясните, почему. Возможно, поставщик не отправил необходимые документы или вы не выполнили требования политики. Узнайте о своих правах на апелляцию в вашем штате, которые обычно должны быть указаны в письме с отказом. В Пенсильвании, например, вы имеете право запросить внутреннюю апелляцию после отклонения иска, а затем провести внешнюю независимую проверку.
Задокументируйте имена и должности всех, кто участвует в обсуждении, когда есть отказ в иске, «что помогает нам, если они подадут жалобу», - говорит Кэролин Моррис из Департамента страхования Пенсильвании.
Ваша государственная программа медицинской помощи также может оказаться полезной (перейдите на сайт shiptacenter.org). Некоторые государственные программы ориентированы только на Medicare, но некоторые также помогают с долгосрочным уходом.
