Обнаружения дорогостоящей медицинской процедуры, не покрываемой вашей медицинской страховкой, может быть достаточно, чтобы вызвать приступ финансовой паники. Если в вашем заявлении о медицинском страховании отказано, внимательно изучите покрытие вашего полиса медицинского страхования, свяжитесь с поставщиком медицинских услуг и страховой компанией, чтобы выяснить, не была ли допущена ошибка, и, при необходимости, обжалуйте решение. Продолжайте читать, чтобы узнать, какие шаги следует предпринять, если ваша страховая компания отклоняет ваше требование.

Действия, которые необходимо предпринять, если вам отказали в выплате медицинской страховки

1. Просмотрите свое объяснение преимуществ

По закону большинство планов медицинского страхования должны предоставить вам письменное объяснение льгот (EOB) после подачи заявления. EOB показывает, сколько выплатила страховая компания и оставшуюся сумму, которую вы должны. Если страховая компания отклоняет ваше требование, EOB должен объяснить, почему. Распространенные причины отклонения заявки включают:

• Вы обратились к поставщику услуг, не входящему в сеть.
• Вы не получили предварительную сертификацию или предварительное разрешение на процедуру.
• Вы еще не выполнили свою франшизу.
• Услуга, которую вы получили, не покрывается вашей страховкой.

2. Просмотрите сводную информацию о льготах и ​​страховом покрытии

В вашей сводке льгот и покрытия (SBC) поясняется, какие льготы покрываются, а какие нет. В нем также перечислены любые франшизы, доплаты или совместное страхование, которые вам придется заплатить.

Все еще в замешательстве? Обратитесь в свою медицинскую страховую компанию за разъяснениями.

3. Ознакомьтесь с законом об отсутствии сюрпризов

Вы получаете медицинскую страховку через свою работу, Healthcare.gov, рынок вашего штата или напрямую от страховой компании? Закон об отсутствии неожиданностей может защитить вас от непредвиденных счетов за медицинское обслуживание, полученных 1 января 2022 г. или позднее.

Закон распространяется на большинство экстренных служб и запрещает поставщикам взимать плату за участие в оплате вне сети или выставлять вам дополнительные счета за услуги несетевых поставщиков в сетевом учреждении. Проверьте детали Закона об отсутствии сюрпризов, чтобы узнать, распространяется ли он на ваше требование.

4. Обратитесь в свою медицинскую страховую компанию

Все еще убеждены, что ваша претензия должна быть покрыта? Часто заявки отклоняются из-за ошибок в выставлении счетов или отсутствия информации. Позвоните в свою страховую компанию, чтобы узнать, так ли это. Когда будете звонить, держите под рукой свою карточку медицинского страхования, информацию о посещении (дата, врач, причина и т. д.) и EOB.

5. Свяжитесь со своим лечащим врачом

Если ваша медицинская страховая компания решит, что ваше требование было отклонено по ошибке, она может связаться с вашим поставщиком медицинских услуг для решения проблемы. Или вам может понадобиться выступить посредником, позвонив своему поставщику медицинских услуг и страховой компании, чтобы решить проблему. Заставьте их двоих разговаривать друг с другом, пока вы на линии, это может ускорить процесс.

6. Заручитесь поддержкой отдела кадров вашего работодателя

Если, как и многие американцы, вы получаете медицинскую страховку на работе, ваш работодатель оплачивает большую часть ваших страховых взносов. Они также заинтересованы в том, чтобы вы получили покрытие, за которое они платят. Когда ваши попытки решить проблему со страховой компанией зашли в тупик, ваш отдел кадров может захотеть вмешаться.

7. Подайте внутреннюю апелляцию в страховую компанию

Что, если вы предприняли все шаги, описанные выше, но ваша страховая компания все еще не одобрит ваше требование? В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA) планы группового медицинского страхования, не являющиеся устаревшими, и перевозчики, продающие страхование на групповых и индивидуальных рынках, должны разрешать потребителям подавать апелляции в случае отклонения требований. Свяжитесь со своей страховой компанией, чтобы узнать о процедуре подачи внутренней апелляции и о том, установлены ли крайние сроки для ее подачи.

Соберите документацию. Как правило, вам потребуется:

• Подать заявку повторно.
• Предоставьте EOB, отклоняющий претензию.
• Получите письмо от своего врача, объясняющее, почему лечение, процедура или лекарство были или необходимы по медицинским показаниям. Предоставьте любые подтверждающие документы, такие как результаты анализов или медицинские записи.

У Национальной ассоциации уполномоченных по страхованию (NAIC) есть образец письма, которое вы можете использовать для запроса внутренней проверки.

Запишите, чтобы связаться со страховщиком, если вы не получаете от них известий. Обычно страховщики должны завершить внутреннюю проверку в следующие сроки:

• Заявки на неотложную помощь: В течение 72 часов
• Заявки на лечение еще не получены: В течение 30 дней. Вы также можете запросить ускоренное рассмотрение, если ситуация срочная — например, ваш врач сказал, что вам нужна операция прямо сейчас.
• Заявки на лечение, которое вы получили: В течение 60 дней

Для страховки через Medicare или Medicaid апелляции следуют другим процедурам.

• Позвоните по номеру 800-MEDICARE, чтобы получить бесплатную помощь в подаче апелляции в Medicare.
• Свяжитесь с агентством Medicaid вашего штата, чтобы получить помощь в подаче апелляции в Medicaid.

8. Подать внешнюю апелляцию

Если страховая компания отклонит вашу внутреннюю апелляцию, вы имеете право подать внешнюю апелляцию. Независимая экспертная организация рассмотрит ваше заявление и примет окончательное решение. Страховая компания должна выполнить это решение.

Вы можете подать внешнюю апелляцию, если:

• Отказ связан с медицинским решением, если ваш поставщик медицинских услуг не согласен со страховой компанией.
• Отказ связан с лечением, которое, по словам страховщика, является экспериментальным или исследовательским.

В вашем EOB или последнем отказе в удовлетворении вашего требования будет указано, как связаться с независимой контрольной организацией для подачи апелляции.

Советы, которые помогут получить одобрение заявки на медицинское страхование

Чтобы повысить шансы на одобрение заявки:

• Ведение подробных записей. Всякий раз, когда вы связываетесь с кем-либо, запишите:
  • Дата звонка, сообщения электронной почты или письма
  • Имя человека, с которым вы говорили или писали
  • Что было сказано или какой ответ вы получили
• Сохраните все необходимые документы. К ним относятся:
  • Записи о лечении или посещениях
  • Квитанции о доплатах или совместном страховании
  • Счета
  • Любая переписка с поставщиком медицинских услуг или страховой компанией
• Получить помощь. Работа с претензиями по медицинскому страхованию может быть сложной. Следующие организации могут помочь.
  • Программа помощи потребителям (CAP): Эти офисы, доступные во многих штатах, могут ответить на вопросы о вашем медицинском страховании или помочь вам подать апелляцию. Они могут предоставлять услуги по телефону, электронной почте или лично.
  • Офис уполномоченного по государственному страхованию: Страховые комиссары в каждом штате помогают потребителям решить проблемы со страховкой.

Как оплатить медицинские расходы, если ваше требование отклонено

Большой счет за медицинские услуги кажется пугающим, но есть несколько способов сделать его более доступным.

• Обсудите расходы или условия оплаты. Учреждения или поставщики медицинских услуг могут захотеть уменьшить общий счет или разделить его на ежемесячные платежи. В зависимости от вашего дохода, вы можете претендовать на получение основанных на доходах планов погашения трудных ситуаций.
• Получите помощь от некоммерческих организаций. Организации, которые помогают оплачивать уход или лекарства, включают HealthWell Foundation, Общество лейкемии и лимфомы, Фонд сети доступа пациентов и CancerCare. Местные религиозные организации также могут оказать помощь.
• Поищите программы помощи пациентам фармацевтических компаний, которые помогут оплатить лекарства. Это может быть особенно полезно, если вы участвуете в программе Medicare и ваши лекарства не покрываются вашими планами по части A или части B.

Понимание вашей медицинской страховки

Унция профилактики стоит фунта лечения, когда дело доходит до претензий по медицинскому страхованию. Чтобы гарантировать утверждение ваших заявлений о медицинском страховании:

• Прочитайте свою политику, чтобы определить, что покрывается.
• Узнайте, сколько платит страховая компания и какова ваша ответственность.
• По возможности пользуйтесь услугами поставщиков медицинских услуг, входящих в сеть.
• Получите необходимые предварительные разрешения, прежде чем обращаться за медицинской помощью.

Соблюдение правил вашего полиса медицинского страхования может предотвратить неожиданный счет за медицинские услуги. Управляя расходами на здравоохранение, вы также сохраните свой банковский счет в хорошем состоянии.