Мы не говорим о In-N-Out Burger™. Извините.

И мы не говорим о компьютерных сетях. Не жаль.

Что мы представляем речь идет о разнице между внутрисетевым и внесетевым медицинским страхованием.

В сети просто означает, что ваш поставщик медицинских услуг подписал соглашение с вашей страховой компанией о принятии льготного тарифа. А «вне сети» просто означает, что нет подписанного соглашения.

Но есть еще кое-что, что вы должны знать. Приступим.

Что такое сеть медицинского страхования?

Проще говоря, сеть медицинского страхования — это группа поставщиков медицинских услуг различных специальностей, подписавших договор с медицинской страховой компанией.

Когда вы выберете план медицинского страхования, вам будет предоставлен доступ к одной из этих сетей поставщиков медицинских услуг. Убедитесь, что выбранный вами план и сеть поставщиков медицинских услуг плана соответствуют вашим конкретным потребностям в медицинском обслуживании.

Что такое внутрисетевое страхование?

Страхование внутри сети означает, что страховая компания подписала соглашения с сетью поставщиков медицинских услуг (например, с врачами, больницами, аптеками, фельдшерами и т. д.).

Чтобы быть принятыми в сеть, эти поставщики медицинских услуг должны согласиться на льготный тариф на предоставляемые ими услуги. Например, если врач входит в страховую сеть и обычно берет за услугу 150 долларов США, этот врач согласился на льготный тариф сети в 90 долларов США на ту же услугу, и вы сэкономите 60 долларов США!

Как видите, одним из самых больших преимуществ обращения к поставщикам медицинских услуг, входящим в сеть, является экономия денег.

Однако имейте в виду. Мы хотим быть предельно ясными, поэтому повторим еще раз:чтобы сэкономить эти деньги, вы должны использовать провайдеров в сети, а не всех в ней. Поэтому, прежде чем идти к врачу, проверьте список конкретных поставщиков и учреждений вашего страхового плана (сеть), чтобы убедиться, что они есть в списке. Таким образом, вы получите скидку внутри сети.

Что означает страхование вне сети?

Внесетевое страхование, как вы, наверное, уже догадались, распространяется на поставщиков медицинских услуг, которые не участвуют в сети поставщиков страховых услуг. Другими словами, провайдер не подписал договор со страховщиком.

Самым большим недостатком использования внесетевого провайдера является то, что вы платите более высокую цену. Страховщики либо ничего не покрывают за услуги внесетевых поставщиков, либо иногда покрывают часть стоимости, но намного меньше, чем если бы провайдер был частью их сети. Например, если медицинская процедура стоит 1000 долл. США, покрытие внутри сети может покрывать 80 % этой суммы, а покрытие вне сети может покрывать только 40 %.

Почему поставщик медицинских услуг предпочел бы быть вне сети?

Это только потому, что они хотят брать больше? Это возможно причина. Но могут быть и другие причины.

Страховые компании часто требуют определенного уровня аккредитации для участия в их сети. Возможно, у врача нет соответствующих полномочий. Также возможно, что они являются в сети, только не той, которая связана с вашим планом. Или, может быть, у этой врачебной практики все в порядке с финансами, и ей не нужны направления от страховой компании.

Кто знает? Суть с точки зрения пациента заключается в том, что поставщики медицинских услуг, не входящие в сеть, могут брать больше, чем поставщики, входящие в сеть.

Почему страхование вне сети стоит дороже?

Основная причина того, что использование внесетевого провайдера стоит дороже, заключается в том, что вы либо платите полную цену, либо близкую к ней. Если ваш поставщик медицинских услуг не является частью сети вашей страховой компании, страховая компания не имеет права голоса в отношении того, сколько поставщик взимает плату за свои услуги, и поэтому вы платите больше. Тарифы вашего провайдера, вероятно, выше, чем внутрисетевые тарифы со скидкой.

В большинстве планов медицинского страхования четко указано, сколько они будут платить за определенную услугу, которую вы получаете от внесетевого поставщика. Если врач или учреждение взимают больше, чем ваш план готов платить, вы несете ответственность за оплату разницы между стоимостью медицинских услуг и тем, что оплачивает ваш план. Это верно, даже если ваше совместное страхование вступит в силу (конечно, после того, как вы выполните свою франшизу).

Как получить страховку для покрытия расходов вне сети

Удивительно, но есть по-прежнему существуют страховые планы, покрывающие услуги внесетевого обслуживания в некоторых регионах, но это гораздо реже, чем раньше. ¹ Так что, если ваш любимый врач не входит в сеть вашей страховой компании и вы не хотите менять врача, не теряйте надежды!

Вот ваши варианты, чтобы ваша страховая компания покрыла расходы вне сети:

Отправить официальный запрос

Вы можете подать формальный запрос (также известный как апелляция) в свою страховую компанию, чтобы запросить страховое покрытие вне сети. Ваш лечащий врач (PCP) обычно направляет ваш запрос в страховую компанию.

Если страховщик отклонит ваш первый запрос, не сдавайтесь. Обычно у вас есть несколько шансов на пересмотр вашего дела.

Если ваш запрос будет отклонен во второй раз, федеральный закон или закон штата может потребовать, чтобы ваша медицинская страховая компания разрешила вам подать апелляцию, связавшись с независимой внешней группой. На веб-сайте вашей страховой компании должна быть информация о том, как вы должны следовать процессу подачи апелляции.

Запрос на выставление счета

Если ваша страховая компания отказывает в покрытии крупной платы за услуги вне сети, большинство поставщиков медицинских услуг могут помочь вам составить план платежей и действительно помогают. Поскольку поставщики, не входящие в сеть, не подписали никакого соглашения со страховой компанией, у них обычно есть свобода действий, чтобы помочь вам сделать ваш счет доступным. Просто спросите.

Запросить предварительное разрешение

Еще один способ заставить вашу страховую компанию покрыть расходы за пределами сети — это запросить предварительное разрешение (также известное как предварительная сертификация, предварительное разрешение, предварительное одобрение и предварительное определение). Предварительное разрешение просто означает, что вы запрашиваете разрешение у своей страховой компании на покрытие платы за медицинское обслуживание вне сети до. вы получаете услугу.

Запрос предварительного разрешения может занять много времени, поэтому приступайте к делу как можно скорее.

Подберите подходящую медицинскую страховку

Когда вы имеете дело с внутрисетевыми и внесетевыми платежами, важно помнить, что чем больше вы знаете о своем плане и о том, что он включает и не покрывает, тем лучше для вас будет. Оставайтесь в сети, когда можете.

Во избежание неожиданностей мы рекомендуем работать с доверенным страховым агентом, который является частью нашей программы одобренных местных поставщиков услуг (ELP). Наши независимые агенты ELP смогут точно объяснить, какие у вас есть варианты и какой план покрывает какие расходы. Они также могут присмотреться к вам, чтобы найти лучшую премиальную цену.

Свяжитесь с ELP сегодня!