Разрыв в страховом покрытии лекарств, отпускаемых по рецепту Medicare, более известный как «дырка от бублика», может медленно сокращаться, но расходы на лекарства могут по-прежнему представлять собой финансовую проблему для некоторых пожилых людей, которые платят за дорогие лекарства.

В соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (Obamacare) от 2010 года планам медицинского страхования Medicare было поручено ликвидировать разрыв в страховом покрытии за счет ряда растущих скидок для участников, которые тратят больше годового порога, а также полностью закрыть дыру от бублика к 2020 году. Бюджетное соглашение 2018 года перенесло этот крайний срок на 2019 год. После этого пожилые люди, которые платят за покрытие рецептурных лекарств, больше не имеют пробела в своем страховом покрытии, но они по-прежнему сталкиваются с доплатами и сборами за совместное страхование, которые потенциально могут сократить их расходы. бюджет, в зависимости от того, сколько они тратят на лекарства, сказал Аарон Тидбол, менеджер программы Allsup Medicare Advisor, службы выбора плана Medicare в Бельвилле, штат Иллинойс.

«Когда они определяют «сокращение разрыва», некоторые потребители интерпретируют это по-разному», — сказал Тидбол. "Это правда, что больше не будет места, где потребители, пользующиеся страховым покрытием, должны будут оплачивать 100% стоимости, но они по-прежнему будут платить до 25%".

Объяснение дырки от пончика

Medicare — это федеральная программа страхования для лиц в возрасте 65 лет, старше и моложе с постоянной инвалидностью. Больничное страхование Medicare, часть A, покрывает стационарное лечение, уход в учреждениях квалифицированного сестринского ухода, хоспис, лабораторные анализы, хирургию и уход на дому, в то время как медицинское страхование Medicare, часть B, покрывает услуги врача, амбулаторное лечение, медицинское оборудование длительного пользования, уход на дому и некоторые профилактические услуги. .

Ни один из них не распространяется на отпускаемые по рецепту лекарства. Таким образом, участники Medicare имеют возможность ежемесячно оплачивать страховое покрытие рецептурных лекарств, называемое частью D, через частные страховые компании, уполномоченные федеральным правительством. Согласно последним данным некоммерческого фонда Kaiser Family Foundation, около 43 миллионов получателей Medicare зарегистрированы в планах Medicare Part D.

Покрытие части D требует, чтобы участники плана оплачивали 100 процентов своих собственных расходов на лекарства до тех пор, пока они не достигнут годовой франшизы — не более 435 долларов США в 2020 году. После того, как они достигли своей франшизы, они оплачивают 25 процентов своих расходов на лекарства, а часть D берет на себя остальное. до тех пор, пока их общая сумма не достигнет первоначального предела в 4020 долларов США в 2020 году.

Вот тут-то и появляется дырка от бублика. Как только они достигают своего первоначального предела покрытия, участники Части D оплачивают большую долю своих расходов на лекарства, чем в первоначальной зоне покрытия, до тех пор, пока их общие личные расходы на рецептурные лекарства (не включая лекарства) премия плана) достигает 6350 долларов в 2020 году. Как только будет достигнут этот второй предел, который иногда называют «катастрофическим порогом», Medicare и их план Part D возвращаются обратно, вместе покрывая до 95 процентов оставшихся расходов на лекарства в этом году. /Р>

Стоит отметить, что многие участники программы Medicare, которые оплачивают страховое покрытие части D, никогда не попадут в дырку от бублика, в зависимости от того, сколько они тратят на отпускаемые по рецепту лекарства и какой план они выбирают. Лица с низким доходом, имеющие право на участие в программе Extra Help, которая предлагает помощь в оплате расходов по Части D, также могут никогда не подпадать под дырку от бублика.

«Пожилые люди в Medicare, очевидно, обеспокоены дыркой от пончика, но многие беспокоятся об этом больше, чем нужно», — сказал Тидбол. «Отчасти это связано с тем, что это очень сбивает людей с толку».

Законодательный толчок к устранению разрыва в покрытии был частично вызван потребностью в улучшении результатов лечения пациентов, сказал Ли Первис, директор по исследованиям в области здравоохранения Института государственной политики AARP, отметив, что большое количество доказательств показало, что участники программы Medicare, которые платят за Часть D снижает их приверженность назначенному лечению, когда они входят в отверстие для бублика.

«Есть надежда, что устранение разрыва в страховом покрытии поможет снизить несоблюдение требований, связанных с расходами, когда зачисленные участники получают эту часть пособия по части D», — сказал Первис в интервью по электронной почте. «Однако важно отметить, что быстрый рост цен на рецептурные препараты привел некоторых экспертов к выводу, что устранение разрыва в страховом покрытии не обязательно избавит участников от высоких личных расходов».

Сколько вы заплатите в перерыве?

Центры услуг Medicare и Medicaid, CMS, сообщают, что страховые взносы по части D зависят от дохода и конкретного выбранного плана. В 2020 году супружеские пары, которые сообщают о совместном доходе в размере 174 000 долларов США или меньше в своей совместной налоговой декларации, платят только свой страховой взнос, в то время как те, кто зарабатывает от 174 001 до 218 000 долларов, ежемесячно платят 12,20 долларов плюс свой страховой взнос. Совместные заявители с заявленным доходом от 218 001 до 272 000 долларов ежемесячно платят 31,50 доллара в дополнение к своей премии, а те, кто сообщает о доходе от 272 001 до 326 000 долларов, платят 50,70 доллара плюс свою премию. Те, кто сообщает о совместном доходе в размере от 326 000 до 750 000 долларов США в налоговой декларации, платят страховой взнос плюс дополнительные 70 долларов США в месяц, а самые высокие доходы, зарабатывающие 750 000 долларов США и выше, платят 76,40 доллара США в дополнение к их страховому взносу. ¹

Кроме того, сумма, которую отдельные участники платят из своего кармана за лекарства, отпускаемые по рецепту, зависит от лекарств, которые они используют, и от того, включены ли эти лекарства в список покрываемых лекарств их страховой компанией, называемый фармакологическим справочником.

В 2018 году бенефициарам Medicare на национальном уровне во всех регионах было предложено около 782 планов рецептурных препаратов по части D; по данным Kaiser Family Foundation, в большинстве штатов и регионов их 20 и более. ²

Не все планы части D предусматривают пробелы в страховом покрытии. Некоторые расширенные альтернативные планы, которые, как правило, предусматривают более высокие страховые взносы, предлагают уменьшенные или исключенные франшизы с уменьшенным долевым участием в расходах в пончике и/или в начальный период покрытия. Но они не обязательно оплачивают полную стоимость проезда или покрывают все лекарства, сказал Тидбол. Пожилым людям рекомендуется тщательно изучить планы, которые они рассматривают, чтобы определить, стоит ли более высокая надбавка своей цены.

Лица с ограниченным доходом и ресурсами также могут получить помощь в покрытии Medicare, часть A или B, или претендовать на дополнительную помощь для оплаты рецептурных препаратов Medicare.

Низкие расходы

По мере того, как дырка от пончика постепенно сужается, пожилые люди со значительными расходами на лекарства должны сделать все возможное, чтобы свести свои личные расходы к минимуму.

Это начинается с тщательного обзора планов, доступных в их районе. Во время открытой регистрации с 15 октября по 7 декабря 2020 года зачисленные участники должны быть уверены, что лекарства, которые они используют, будут по-прежнему покрываться их текущим планом в следующем году, и что любые новые лекарства, выписываемые их врачом, также включены в формуляр плана лекарств.

Многие планы распределяют лекарства по разным ценовым группам или уровням. Они могут добавлять или исключать лекарства из своего фармакологического справочника в любой конкретный год, поэтому только потому, что план сработал для участника в прошлом году, не обязательно означает, что он сработает в следующем году. Если лекарства, которые им прописывают, не включены в фармакологический справочник их плана или они не могут найти покрытие своих лекарств ни в одном доступном плане части D, Тидбол сказал, что пожилые люди могут запросить исключение. «Процесс создания исключения из формуляра варьируется от плана к плану и требует времени», — сказал он. «Ему также нужна поддержка врача».

Посмотрите также на ваши страховые взносы и франшизы. Если премия вашего плана увеличилась, сравните цены на сопоставимый план, который стоит меньше. Помните:план с самой низкой премией не обязательно является более выгодной сделкой. Вы можете понести более низкие общие расходы, выбрав план с более высокой франшизой и более низкой надбавкой, или наоборот.

«Выбор страхового покрытия отпускаемых по рецепту лекарств очень индивидуален, — сказал Первис. «AARP настоятельно рекомендует всем участникам части D ежегодно оценивать варианты своих планов и делать лучший выбор для своих текущих медицинских потребностей».

Когда вы просматриваете доступные планы, не забудьте взглянуть на аптечную сеть каждого плана. Большинство из них имеют сетевые аптеки, где участники получают лекарства по более низкой цене, но некоторые также используют «предпочтительную аптеку», где они договорились о самой низкой доступной цене. Убедитесь, что нужная аптека находится рядом с домом.

Другие способы сэкономить:По возможности запрашивайте непатентованные препараты. «Мы всегда рекомендуем участникам поговорить со своим лечащим врачом или фармацевтом, чтобы узнать, доступны ли менее дорогие, но столь же эффективные альтернативы лечению», — сказал Первис. «Учащиеся также могут попросить своего лечащего врача проверить все лекарства, отпускаемые по рецепту, которые они принимают, чтобы узнать, можно ли снизить дозировку некоторых из них или даже полностью отказаться от них».

Medicare предлагает бенефициарам, у которых возникли проблемы с покрытием стоимости лекарств, также связаться с Программой фармацевтической помощи, чтобы определить, существует ли какая-либо финансовая помощь для приобретения необходимых им лекарств. Многие штаты и Виргинские острова США также предлагают помощь жителям с низким доходом, которые испытывают трудности с оплатой лекарств, отпускаемых по рецепту.

Когда речь идет о снижении стоимости рецептурных препаратов, важно быть разумным потребителем.

«Я не хочу, чтобы люди беспокоились о дырке от пончика, когда в этом нет необходимости», — сказал Тидбол. «Прежде всего, правильный выбор плана может предотвратить их попадание в дырку от бублика».

Пожилые люди, которые покупают рецептурные лекарства, также должны просмотреть свое ежемесячное «объяснение льгот» или уведомление EOB из своего страхового плана, в котором указано, сколько они потратили с начала года. Если они считают, что достигли пробела в страховом покрытии и не получают скидку, на которую они имеют право на покрываемые фирменные рецепты, они должны работать со своим планом лекарств, чтобы убедиться, что их записи верны. Если их план лекарств не согласен, им причитается скидка, и они могут подать апелляцию. Получить помощь можно в программе помощи по государственному медицинскому страхованию (SHIP) или по телефону 1-800-MEDICARE.

Эта статья была первоначально опубликована в июле 2018 г. Она была обновлена.