Организация по поддержанию здоровья, или HMO, - это групповой страховой полис, по которому участники должны получить направление от лечащего врача для посещения специалиста. По сравнению с другими групповыми политиками, такими как PPO и POS, HMO предлагают финансовую экономию и профилактические преимущества для здоровья. Однако они накладывают ряд ограничений для участников.
У ОПЗ обычно более низкая стоимость чем другие планы группы. Из-за требования о том, чтобы участники посещали терапевта перед посещением специалиста, медицинские услуги и расходы сводятся к минимуму. Такая настройка приводит к снижению страховых взносов для работодателя и участников, которые платят часть или все свои страховые взносы.
Кроме того, ОПЗ обычно вносят доплату только за обычные услуги. У некоторых нет франшиз, что означает, что любые расходы на обслуживание, превышающие доплату, покрываются планом.
Как следует из названия, организация по поддержанию здоровья сосредоточена на профилактических, а не на лечебных услугах. Избегайте ненужных посещений специалиста . Кроме того, рецепты и лечение, предоставленные одному участнику, сравниваются с рекомендованными другим участникам. Эта система мониторинга гарантирует, что поставщики медицинских услуг не будут принимать финансовые решения в корыстных целях, а не те, которые подходят отдельным пациентам.
Регулярное общение с лечащим врачом также способствует рутинным разговорам о здоровье, а также постоянным диагностическим тестам, таким как маммография, колоноскопия и анализы крови.
Для некоторых членов HMO требование посетить врача первичной медико-санитарной помощи для получения направления является скорее обузой, чем преимуществом. Тот, кто твердо уверен в том, что ей нужен ортопед для педиатра, скорее всего, предпочтет прямой доступ, как в случае с PPO.
Члены HMO также обязаны использовать сетевых поставщиков чтобы получить максимальную выгоду. Это ограничение означает, что если ближайшая возможность PCP находится на значительном расстоянии, бремя для получения направлений становится еще больше.
Пациенты иногда изо всех сил пытаются получить лечение, которое они считают необходимым, но страховая компания HMO этого не делает, согласно One Medical Group. Как правило, больничные кассы имеют более строгие правила обращения .
Другой пример - требование о том, что покрываемый участник должен подтвердить покрываемые услуги до получения обслуживания. Если пациент обращается к врачу и ему назначается лечение, план HMO может не покрыть его, если страховщик сочтет такое лечение ненужным. Регулярная проверка лечения является обременительной и может задержать оказание медицинской помощи.